Perspectivas da participação do fisioterapeuta no Programa Saúde da Família na atenção à saúde do idoso/ Perspectives of physical therapy participation in the Family Health Program for elderly care
Mobilizados pela problemática em torno das mudanças sociodemográficas, particularmente com o aumento da população de idosos, pela consolidação de uma política nacional de saúde calcada na noção de direitos de cidadania e a partir das reflexões suscitadas pela experiência de São Carlos (SP), na qual há a inserção do fisioterapeuta no PSF sob a forma de apoio matricial, os autores propõem, neste artigo, uma configuração do campo e núcleo das práticas de fisioterapia, na atenção à saúde do idoso, sob a perspectiva de sua inserção qualificada no Programa de Saúde da Família.(AU)
The premise of this paper was to introduce the concept of elderly physical therapy care in the Family Health Program. Inspired by the impact attributable to the socio-demographic changes, the increase of an elderly population and for the consolidation of a national health policy inspired by civil rights principles, the authors present an initiative for physical therapy practice aimed at the elderly. The successful integration of physical therapy in the Family Health Program conducted in the city of São Carlos, São Paulo State, has shown that the idea is likely to achieve great results and qualified participation.(AU)
Fiscais encontram rato e barata em cozinha de hospital
Por José Maria Tomazela
Sorocaba - Fiscais da Vigilância Sanitária de Itu (SP) interditaram a cozinha do Hospital Dr. Francisco Ribeiro Arantes, mantido pelo Estado para tratar doentes de hanseníase, depois de encontrar ratos e baratas no local. Durante a inspeção, realizada na tarde de quarta-feira, os agentes avaliaram que o local não possui condições mínimas para oferecer alimentação de qualidade aos internos.
Além de insetos e roedores vivos, foi detectada a presença de fezes e urinas desses animais, denotando falta de higiene. O hospital, conhecido como Pirapitingui, conta com 261 pacientes em regime de internato, entre eles 74 doentes crônicos. O órgão é o único do Estado de São Paulo a manter hansenianos em regime de internato.
A direção do hospital informou ter firmado contrato emergencial por 90 dias com a empresa que já fornece refeições para outra unidade da Secretaria em Itu. Estão sendo fornecidas cinco refeições diárias para 135 pacientes que moram nas enfermarias e nos pavilhões. Os demais pacientes que ficam nas moradias se alimentam por conta própria por meio de cestas básicas fornecidas pelo governo estadual. Os 80 funcionários recebem marmitas da mesma empresa.
Uma equipe da Secretaria vai avaliar nos próximos dias um novo projeto para o refeitório. De acordo com a direção, a construção da atual cozinha é muito antiga e com pé direito alto, dificultando o acesso para limpeza do teto, exaustores e coifas, o que acaba atraindo roedores. O hospital passou por dedetização no final de 2011.
É possível enxergar a realidade de várias formas, mas uma doença grave na família quase sempre canaliza os olhares para um foco único: o da esperança. A confiança em uma coisa boa é apenas uma das definições de esperança, segundo o Dicionário Houaiss. Há uma outra. Ela quase sempre escapa pela janela quando a moléstia avança pela porta: esperança é algo que não passa de uma ilusão.
Nos últimos anos, famílias de brasileiros que enfrentam graves doenças foram atraídos pelas promessas de cura feitas por empresas instaladas na China. As células-tronco chinesas viraram a panaceia do novo milênio. Em apenas um site da internet, é possível receber a oferta de soluções para problemas que nem as melhores cabeças do mundo, somadas, foram capazes de encontrar.
Autismo, ataxia, esclerose lateral amiotrófica (a doença do famoso físico britânico Stephen Hawking), paralisia cerebral, derrame, lesão medular, distrofia muscular, epilepsia, Parkinson, doença de Huntington. A lista é ainda maior.
Por milhares de dólares, as empresas oferecem injeções de células-tronco que ninguém sabe de onde vêm. Os cientistas mais respeitados do mundo nessa área não sabem se os chineses usam células-tronco embrionárias (aquelas que tem o potencial de gerar qualquer tecido do organismo) ou células de tecidos específicos extraídas de fetos abortados. Ninguém sabe o que os chineses fazem porque eles simplesmente não publicam seus “achados” em revistas científicas.
O que se sabe é que eles cobram caro para submeter os pacientes a experiências que, além de não curar, podem piorar a condição dos doentes. As empresas atraem novos clientes por meio de sites que exibem depoimentos de pessoas que receberam as injeções e dizem ter observado melhorias.
Pode ser efeito placebo. Pode ser um ganho momentâneo provocado por remédios ou fisioterapia. Pode ser qualquer coisa. Inclusive, não ser verdade. É impossível afirmar que essas injeções sejam seguras e eficazes sem acompanhar os pacientes por um longo período, com método científico, e publicar os achados (satisfatórios e insatisfatórios) em revistas científicas. É assim que a ciência caminha. Enquanto isso não é feito, o que os chineses estão fazendo tem nome: charlatanismo.
É compreensível que os brasileiros se comovam com a história de crianças e adultos que enxergam nas promessas chinesas uma única chance. Brasileiro, felizmente, tem coração grande. Mas o altruísmo não pode embotar o conhecimento e a capacidade de reflexão.
Campanhas são feitas em todo o Brasil por famílias que tentam arrecadar dinheiro para a viagem e o falso tratamento. Digo falso porque nas condições em que são oferecidas essas experiências jamais poderiam ser chamadas de tratamento. Carros são doados, municípios inteiros se mobilizam, comunicadores divulgam os apelos.
Melhor seria se a energia e o dinheiro reunidos fossem aplicados na assistência a esses pacientes aqui mesmo no Brasil. Com os recursos terapêuticos que já existem e que foram submetidos ao crivo da ciência. Eles não curam, eles melhoram a qualidade de vida do paciente de forma limitada...Tudo isso é verdade mas, infelizmente, é o que a ciência e a medicina podem oferecer no momento.
Para ficar em apenas dois exemplos, essas experiências podem provocar câncer e doenças autoimunes. Se as células-tronco embrionárias têm o potencial de se transformar em qualquer tecido, elas podem dar origem a um tumor em vez de corrigir o defeito que se pretende corrigir.“Ir atrás desses tratamentos na China é uma temeridade”, diz Stevens Rehen, professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro e pesquisador do Laboratório Nacional de Células-Tronco (Lance). “Não só pelo dinheiro desperdiçado, mas pelo risco envolvido. É difícil transmitir isso a uma família desesperada, mas o fato é que os doentes podem piorar em vez de melhorar.”
As injeções também podem confundir o sistema imune. “Temos uma biblioteca de anticorpos. A injeção de células estranhas pode fazer o organismo atacar aquelas novas células e também as do próprio paciente”, diz Rehen.
Na semana passada, a revista científica Naturepublicou uma investigação sobre esse triste turismo médico na China. Segundo a publicação, o Ministério da Saúde chinês classificou essas experiências como altamente arriscadas e determinou uma auditoria nas empresas antes que elas pudessem oferecer esses serviços. Nenhuma delas recebeu aprovação das autoridades sanitárias da China para funcionar.
A medida não teve nenhum efeito prático.
“Em 2009, havia cerca de cem empresas oferecendo experiências com células-tronco na China”, disse à Nature Doug Sipp, pesquisador do Riken Center for Developmental Biology, em Kobe, no Japão. “Mesmo depois da reforma proposta pelo Ministério da Saúde, essa indústria continua crescendo.”
Em janeiro, o governo chinês anunciou um pacote para moralizar o setor. Qualquer organização que trabalhe com células-tronco deve registrar as pesquisas em andamento e possíveis atividades clínicas, declarar de onde vêm as células-tronco e quais são seus procedimentos em relação à ética em pesquisa.
O Ministério da Saúde chinês pediu às autoridades locais que interrompam qualquer uso clínico de células-tronco que não tenham recebido aprovação prévia. E lançou uma moratória nacional para barrar qualquer novo estudo clínico com células-tronco. Determinou também que não seja cobrado nenhum valor dos pacientes inscritos nessas experiências.
Cobrar milhares de dólares para submeter um paciente a uma experiência, sem nenhuma garantia de segurança e eficácia, é uma das mais sórdidas atividades econômicas desses novos tempos. É muito difícil fazer uma família perceber isso no momento em que se apega a toda e qualquer esperança. Alertar é a obrigação de quem tem distanciamento suficiente para enxergar a cena completa.
Como bem lembra o editorial da Nature, nas décadas de 30 e 40 do século passado, os médicos se convenceram de que o acesso à lobotomia (intervenção cirúrgica radical no cérebro para tratar esquizofrenia e outros males) era tão ugente que não seria possível aguardar o processo de comprovação de segurança e eficácia. Os cérebros de milhares de pacientes foram mutilados antes que os críticos conseguissem reunir argumentos e evidências suficientes para banir o uso da lobotomia.
É grande a semelhança com o que acontece hoje na China.
Infelizmente, a ciência não avança na velocidade esperada pela sociedade. Mas cautela é fundamental. Nesta semana, o Brasil deu mais um passo ao anunciar a liberação de R$ 15 milhões para estimular as pesquisas com células-tronco em oito centros de tecnologia celular.
Todo dinheiro é bem-vindo, mas é preciso ir além. Não é de hoje que os pesquisadores lutam contra a burocracia da Anvisa para conseguir importar reagentes e material biológico. As células não chegam ou chegam mortas aos laboratórios. São desperdiçados tempo, energia e dinheiro.
Os centros também precisam de novas regras para conseguir contratar pessoal com rapidez e com salários atraentes. No laboratório de Rehen, os profissionais são contratados por meio de bolsas. É difícil, quase impossível, reter um bom pesquisador com salários entre R$ 2 mil e R$ 2,5 mil.
“Acabei de perder um ótimo profissional. Vai trabalhar na L’Oréal, em Paris”, diz Rehen.
Sorte do garoto. Azar o nosso.
E você? Conhece alguém que enfrenta uma doença grave ou se submeteu a uma experiência? Conte pra gente. Queremos ouvir sua opinião.
Se levarem um estilo de vida saudável, pessoas acima do peso podem ter a mesma expectativa de vida que as de peso normal
Pessoas acima do peso, até mesmo os obesos, podem ser tão saudáveis quanto pessoas magras, desde que levem uma vida saudável. Pelo menos é o que mostra um estudo da Medical University of South Carolina, nos Estados Unidos, que acompanhou durante 14 anos o hábito de quase 12 mil pessoas. Os resultados foram publicados no periódico Journal of the American Board of Family Medicine.
Os médicos descobriram que pessoas obesas que realizavam atividades consideradas saudáveis – como comer cinco ou mais frutas e vegetais por dia, fazer exercícios regularmente, consumir álcool com moderação e não fumar – apresentaram a mesma expectativa de vida de pessoas magras que levam a mesma vida. Já os participantes da pesquisa que estavam acima do peso e não adotavam um estilo de vida saudável estavam expostos a um risco maior de morrer jovens.
A pesquisa analisou os hábitos de vida e o risco de mortalidade de 11.761 homens e mulheres americanas, de peso normal a obesos. O Índice de Massa Corporal (IMC), que é a razão entre o peso e o quadrado da altura, dessas pessoas também foi verificado durante os 14 anos de estudo e comparado com o estilo de vida de cada participante.
Um novo livro gera polêmica ao divulgar que a milenar prática indiana pode causar contusões graves e até danos cerebrais. Quando a ioga pode machucar?
MARCELA BUSCATO. COM LUÍZA KARAM
O jornalista americano William Broad, de 60 anos, fez carreira escrevendo sobre armas nucleares e segurança nacional. Depois de 40 anos praticando ioga, resolveu pesquisar sobre a atividade que lhe trouxe benefícios, mas que também se mostrou perigosa – ele levou meses para se recuperar de um mau jeito nas costas causado por uma postura. O resultado da investigação de cinco anos é o livro The science of yoga (A ciência da ioga). A obra foi lançada nos Estados Unidos na semana passada, mas causou polêmica antes mesmo da publicação. O The New York Times (NYT), jornal americano para o qual Broad trabalha, divulgou um trecho que desfaz, segundo o autor, um dos mitos que envolvem a milenar prática indiana: que a ioga é uma atividade segura. No texto, Broad enumera lesões relatadas a ele por instrutores ou documentadas por médicos em estudos. Os prejuízos à saúde vão de dores musculares excruciantes a rompimentos de tendões, de problemas na coluna a lesões cerebrais (com direito a paralisia de parte do corpo). São revelações suficientes para preocupar o mais zen dos iogues, quem dirá nós, simples amadores, que nos equilibramos em poses nas horas vagas.
No livro, Broad conta a história de Glenn Black, um instrutor americano famoso pela moderação e pelos cuidados nos exercícios. Black se diz convencido, depois de uma vida dedicada à ioga, de que a prática não é para todos. “É preciso olhar a ioga de uma perspectiva diferente”, diz Black. Ele passou recentemente por uma cirurgia de cinco horas para fixar vértebras de sua coluna, abalada pela prática.
Histórias como a de Black causam surpresa. Desde que se popularizou no Ocidente, a partir da década de 1920, a ioga se firmou pelo democrático potencial reabilitador. Parecia ideal para pessoas com dores crônicas ou que haviam se machucado em outras modalidades esportivas e procuravam uma atividade em que reinasse o bom-senso, em que os excessos e os descuidos de academias de ginástica não tivessem espaço. As revelações de Broad em seu livro – que ele chama de “a primeira avaliação imparcial da ioga feita em milhares de anos” – indicam o contrário. “As evidências científicas sugerem que a ioga pode ser mais perigosa que outros esportes porque as lesões são mais extremas”, afirma Broad. Ele se diz surpreso com a repercussão do artigo no NYT. Adeptos da modalidade deram um tempo na emanação do mantra Om para manifestar revolta. Alunos e associações de professores mandaram cartas aos jornais. Escreveram artigos em comunidades on-line. Acusaram Broad de sensacionalista. “Se há tanto barulho, é porque eles sabem que esses riscos são reais e pouco divulgados”, diz Broad.
Parte da surpresa causada pelo livro vem da percepção equivocada de muitos praticantes sobre como nosso corpo reage a qualquer atividade física. Engana-se quem menospreza a intensidade dos exercícios. “Qualquer atividade pode provocar lesões”, diz o ortopedista Rogerio da Silva, diretor da Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia do Esporte. “Até caminhadas, consideradas leves, podem prejudicar se não forem feitas com tênis adequado e na medida correta para cada pessoa.” A ioga ainda tem um agravante, segundo o ortopedista Selene Parekh, pesquisador da Universidade Duke, nos Estados Unidos. Ela impinge um desafio físico extra aos ocidentais. “Eles não têm o costume de ficar em posturas que promovem alongamento e flexibilidade, como sentar no chão com as pernas cruzadas”, diz Parekh.
Não há levantamentos com rigor científico que deem ideia do risco de sofrer uma lesão durante a prática de ioga. Um dos poucos de que se têm notícia foi feito em 2009 pela Escola de Médicos e Cirurgiões da Universidade Colúmbia, nos Estados Unidos. Eles perguntaram a instrutores de ioga, médicos e fisioterapeutas quais eram as lesões mais sérias que já tinham visto. Os pesquisadores constataram que a maior parte dos ferimentos se concentrava na região lombar, nos ombros, nos joelhos e no pescoço. Pelo menos quatro entrevistados relataram saber de casos de derrame. “Como há poucos estudos desse tipo, é difícil saber se as lesões da ioga são maiores ou menores, proporcionalmente ao número de praticantes, do que em outros esportes”, diz o ortopedista André Pedrinelli, da Universidade de São Paulo. “Também há vários estilos de ioga, e não se pode generalizar o risco de lesões para todos.” Entre os estilos mais populares, a ashtanga ioga, que prima pela movimentação ininterrupta, é quase uma aula de aeróbica. Também é uma das mais arriscadas para os novatos. As outras modalidades comuns – a iyengar, que usa cordas e outros materiais para facilitar a execução dos exercícios, e a hatha, que privilegia posturas – também não estão isentas de perigo.
No dia a dia dos consultórios, é consenso entre os médicos: existem, sim, lesões decorrentes da prática. “Já atendi pacientes que se machucaram ao fazer ioga, mas a quantidade está longe de ser comparada com a de lesões causadas por outros exercícios, como corrida, ciclismo, natação ou musculação”, diz o ortopedista americano David Geier, porta-voz da Sociedade Americana de Ortopedia para Medicina Esportiva. No Brasil, a situação é semelhante. “Nos últimos três anos, num universo de 3 mil pacientes, atendi menos de nove que se machucaram numa aula de ioga”, diz o ortopedista Rogerio da Silva.
Se os números não são alarmantes, por que falar sobre lesões na ioga causa controvérsia? O assunto toca em dois pontos delicados. O primeiro literalmente sensível: o pescoço. Algumas posturas, como a invertida sobre os ombros, chamada sarvangasana (leia o quadro abaixo), podem comprimir artérias que levam sangue à cabeça, deixando o cérebro sem circulação. Em seu livro, Broad relata um caso de derrame documentado pelo médico americano Willibald Nagler, em 1973. Uma mulher de 28 anos ficou com o lado esquerdo do corpo paralisado depois de fazer uma postura chamada urdhva dhanurasana. O praticante, de pé, curva o corpo para trás até tocar com as mãos no chão, fazendo uma ponte. Com o alongamento do pescoço, um dos vasos que levam sangue à cabeça da mulher parece ter sido comprimido, privando o cérebro de oxigênio.
Outro caso parecido foi levado para um hospital de Chicago alguns anos depois. Um rapaz de 25 anos perdeu o controle sobre o lado esquerdo do corpo depois de ficar cinco minutos na pose invertida sobre os ombros. Deitado, o iogue apoia as mãos embaixo dos quadris e levanta as pernas, ficando apenas com os ombros, o pescoço e a cabeça como apoio para o peso do corpo. Nesse caso, a circulação do sangue para o cérebro também pode ter sido interrompida. “O risco de diminuição do fluxo de sangue para a cabeça e até de um derrame é real”, afirma o neurologista Renato Anghinah. “Entre as áreas que costumam ser atingidas nesse tipo de lesão está o tronco cerebral, que controla a respiração.” Casos como esses são raros. Mas a divulgação desse tipo de risco – algo que muitos gurus preferem empurrar para debaixo do mat, o tapete usado como base na prática –, pode amedrontar praticantes e futuros adeptos da ioga.
O segundo motivo que torna o tópico polêmico é deixar em evidência as falhas dos instrutores. Muitas das lesões são causadas por um costume cada vez mais comum nos estúdios e nas academias. Para ajudar o aluno a conseguir realizar a postura com a maior perfeição possível, o professor empurra as costas, puxa pernas, braços e articulações, num zelo que pode ir além dos limites físicos do praticante. “Muitos instrutores estão se tornando fanáticos pela perfeição da postura e acabam forçando o aluno além do que ele pode”, afirma o iogue uruguaio Pedro Kupfer, uma das principais referências da prática na América do Sul. “É o cenário ideal para acontecer uma lesão.” Kupfer é, ele mesmo, vítima da ditadura da exatidão na ioga. Em 2000, durante um retiro num ashram (comunidade religiosa) na Índia, ele sofreu uma lesão na coluna, na altura do cóccix, ao executar uma das posturas mais avançadas da ioga, a chakra bandhasana. Em pé, o iogue se curva para trás até segurar os tornozelos. O guru que comandava a prática resolveu dar uma forcinha. O barulho causado pelo desencaixe das vértebras foi ouvido por quem estava na sala. Kupfer passou meses com crises de dor. O alívio veio com o tempo, sessões de massagem e exercícios para fortalecer os músculos da região, que dão estabilidade à coluna. Mas houve sequelas. Ele convive com uma artrose no cóccix, degeneração das cartilagens e dos ossos que causa dor, e seus movimentos foram limitados. Continua praticando ioga e surfando, suas grandes paixões, mas as posturas que exigem grande flexão lombar foram abolidas de seu repertório.
A transformação da natureza da ioga – encarada hoje mais como um exercício puro do que uma filosofia que busca autoconhecimento – pode estar por trás da prática linha-dura. “A maior parte dos novos instrutores fez ‘cursos’ de alguns meses, nos quais o ensino das posturas é supervalorizado”, afirma a instrutora Camila Ferreira-Vorkapic, que estuda os efeitos psicológicos da prática na Universidade Federal do Rio de Janeiro. “Meias verdades, conhecimento insuficiente e técnicas fora do contexto podem construir uma fórmula tão perigosa quanto um frasco de remédio nas mãos de uma criança.” Ao adotar a exatidão das posturas como meta, muitos instrutores se esquecem de que o corpo de cada aluno é diferente, assim como seu grau de flexibilidade. Por limites físicos – não da mente, como chegam a dizer muitos gurus –, algumas pessoas não conseguem o alinhamento considerado “correto” em determinadas posturas. “Nossa coluna não é igual, assim como nossas articulações e a amplitude de movimentos que elas nos dão”, afirma o instrutor Marcos Rojo, pesquisador da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. “Numa prática de ioga, a única coisa que tem de ser igual para todos é a sensação de bem-estar.”
A instrutora australiana Nadine Fawell já teve aulas com um professor que se esqueceu das particularidades anatômicas. Em dezembro, ela estava num retiro na cidade de Ubud, na Indonésia, quando o instrutor parou a aula para corrigir a direção dos quadris de Nadine numa postura. Ela tentou explicar que ele estava lutando contra seus ossos. Não adiantou. O instrutor fez tanta força que Nadine escutou o estalo nas articulações do quadril, seguido por uma onda de dor. O ajuste não causou uma lesão, mas deixou claro para Nadine como os alunos se sentem compelidos a aceitar correções que podem machucar. “O instrutor está numa posição de autoridade”, diz. “Acreditamos que ele quer o melhor para nós, e isso torna quase impossível recusarmos as correções.”
Os alunos também têm sua parcela de culpa. É comum que lesões apareçam quando a vontade de se superar numa aula ou de mostrar melhor desempenho que o vizinho de mat sobrepuja o bom-senso. O comerciário paulistano Paulo Tomaselli, de 60 anos, praticava ioga desde a infância e se orgulhava de sua flexibilidade acima do comum. Até que teve de operar o menisco, cartilagem do joelho direito, aos 28 anos, depois de sofrer lesões numa postura em que unia os dois pés e os levava até a altura do estômago. Quinze anos depois, o joelho esquerdo também começou a doer, sinal do desgaste provocado por anos de exercícios pesados. Tomaselli teve de deixar a ioga de lado pouco a pouco, porque as limitações físicas causadas pelas lesões tornavam as posturas cada vez mais difíceis. Hoje, ele mal consegue sentar na posição de lótus (com as pernas cruzadas), uma das mais básicas. “Da mesma forma que a ioga proporciona coisas boas, como elasticidade e um corpo em forma, ela lhe dá os mesmos 100% em machucados e lesões”, diz Tomaselli. “É preciso ter consciência para não fazer a escolha errada.”
